[별지 제1호 서식]

연구부정행위제보

연구부정행위 제보신청서

1. 제보자 인적사항

성 명
주민등록번호
소 속
직위 및 직급
연 락 처

2. 연구부정행위자 인적사항

성 명
주민등록번호
소 속
직위 및 직급
연 락 처

3. 연구부정행위 내용(구체적으로 명시할 것)

붙임 관련 근거 자료 각 1부

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
연구윤리 부정행위 검증	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 직위 및 직급	국가연구개발혁신법 제31조 2항

위와 같이 연구부정행위가 있음을 제보하오니 관계규정에 의거하여 처리하여 주시기     바랍니다.

년	월	일

제보자 :	(인)

위덕대학교 연구윤리진실성위원회 위원장 귀하